特別教育申込書

　①　低圧電気取扱い業務　　　　　　 ②ハイブリッドカー取扱い業務

　③　クレーン運転業務（５ｔ未満）　　　④自由研削砥石の取替え等の業務

　⑤　アーク溶接業務　　　　　　　　 ⑥　産業用ロボットの教示、検査等の業務

　⑦　職長等・安全衛生責任者教育　　　⑧　安全衛生責任者教育のみ

　⑨　新入者雇入時の安全衛生　　　　⑩　ゼロ災リーダー養成研修

　⑪　リスクアセスメント研修　　　　　⑫　刈払機取扱い作業安全教育
　
　⑬　ﾌﾙﾊｰﾈｽ型墜落制止用器具作業　　上記①～⑬の講習で受講するものを○で囲んでください。

　柏崎労働基準協会　宛　　　　　　　　　　令和　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　事業場名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　　同上所在地　〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　 ℡ 　　　　　　　　　　　　Fax
　　　　　　　　　担当者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（注）１．振込金受領書のコピー,特別教育申込書をＦＡＸ0257-22-1565して下さい。
　　　　※柏崎信用金庫　南支店　普通預金　
　　　　　　　　口座 №１７７１柏崎労働基準協会宛へお振込み下さい。
　　２．FAXがない場合は返信用封筒(送付先ご記入・切手８２円貼付)同封の上郵送して下さい
　　　３．受付後、受講票をＦＡＸもしくは郵送でご返送します。
　※受講者氏名は修了証に明記しますので免許証や住民票等と同一の記載にして下さい。　
　　　　　　　　　　　　　　　　　会員　　　非会員　　　どちらかに○をつけて下さい。

番号記入しない	ふ　り　が　な氏　　名	生年月日(和暦)	現　　住　　所
		S　H 　　年　　月　　日	〒
		S　H 　　年　　月　　日	〒
		S　H 　　年　　月　　日	〒