特別(安全)教育講習申込書
 @ 低圧電気取扱い業務       Aハイブリッドカー取扱い業務

 B クレーン運転業務(5t未満)    C自由研削砥石の取替え等の業務

 D アーク溶接業務            E 産業用ロボットの教示、検査等の業務

 F 職長等・安全衛生責任者教育 G 安全衛生責任者教育のみ

 H 新入者雇入時の安全衛生    I ゼロ災リーダー養成研修

 J リスクアセスメント研修       K 刈払機取扱い作業安全教育

    上記@〜Jの講習で受講しようとするものを○で囲んでください。

(注)1.振込金受領書のコピーと共にこの特別教育申込み書をFAX(0257-22-1565)して下さい。
   2.FAXがない場合は返信用封筒(郵便番号、住所、氏名及び返信用切手82円貼付)を添付し
     郵送して下さい。
   3.受付後、受講票をFAXもしくは郵送でご返送します。受講当日受講票として会場へご持参さい。
 受講を希望する月日        月         日    〜         月        日
受講番号
(※記入
しないこと)
ふ り が な
氏  名
生年月日   本籍
 都道府県
現   住   所
         年  月  日  都道府県
         年  月  日  都道府県
         年  月  日  都道府県
         年  月  日  都道府県
         年  月  日  都道府県
 平成    年    月    日 
  
柏崎労働基準協会   宛

              事業場名                                  印

              同上所在地 〒


                                  
                                 Fax
                

              担当者氏名